Legislazione

I fondamenti giuridici della legislazione in materia di tutela sanitaria delle attivit� sportive sono individuabili in numerosi articoli della Costituzione.

L�art.2 della Costituzione "riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell�uomo sia come singolo sia nelle funzioni sociali ove si svolge la sua personalit� ". Lo sport, inteso come spazio esistenziale nel quale la personalit� dell�uomo trova espressione in forme diversificate e con dimensioni crescenti, si profila quale terreno naturale di esercizio del potere-dovere di attivazione da parte dello Stato in difesa dei diritti considerati inviolabili e principalmente di quelli, personalissimi e di norma non disponibili, di cui all�articolo citato.

L �art.4, a sua volta, riconosce il diritto di ogni cittadino al lavoro e vincola lo stato alla promozione delle condizioni che lo rendano effettivo, stabilendo altres� che "ogni cittadino ha il dovere di svolgere, secondo le proprie possibilit� e la propria scelta, un �attivit� o una funzione che concorra al progresso materiale o spirituale della societ� ". Le attivit� sportive, e in particolare quelle svolte a livello professionistico, rientrano tra quelle lavorative e, nelle loro migliori espressioni, possono annoverarsi tra i campi di estrinsecazione creativa dell�uomo che concorrono al progresso materiale o spirituale della societ�.

Nell�art.32, in particolare, ancora, la garanzia costituzionale trova valorizzazione e rafforzamento perch� vi sono esplicitate finalit� e limiti dell�azione in difesa della vita e dell�integrit� psico-fisica considerate unitariamente come bene-salute.

Il 1� c. dell�art.32, infatti, garantisce la tutela della salute come "fondamentale diritto dell�individuo e interesse della collettivit� ".

Il 2� c., di converso, precisa che "nessuno pu� essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizioni legislative " e che "la legge non pu� in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana ".

Nell�ultimo c. dell�art.14 sono infine ribaditi i limiti previsti dalla disposizione sopra riportata, a norma del quale "gli accertamenti e le ispezioni per motivi di sanit� e di incolumit� pubblica o ai fini economici e fiscali sono regolati da leggi speciali ".

A livello normativo si riconosce, inoltre, che "l�esercizio dell�attivit� sportiva, sia essa svolta in forma individuale o collettiva sia in forma professionistica o dilettantistica, � libero " (art.1 della Legge 23 marzo 1981,n.91).

Nei termini giuridici di liceit�, l�esercizio dell�attivit� sportiva incontra limiti precisi da un lato nel divieto generale del neminem laedere, per il quale � antigiuridico qualsiasi atto lesivo della vita e dell�integrit� fisica, e dall�altro nel divieto relativo agli atti di disposizione della propria vita (articoli 579 e 580 cp, che puniscono l �omicidio del consenziente e l�istigazione o l�aiuto al suicidio) o dell�integrit� fisica (art.5 cc). La sostanziale liceit� dell�esercizio delle attivit� �, pertanto, subordinata a un limite soggettivo e ad altri limiti oggettivi. Il limite soggettivo � costituito dalla prestazione del consenso dell�avente diritto (lo sportivo o chi legalmente lo rappresenta, come nel minore di anni 18), secondo il principio di libert� che informa l�esercizio delle attivit� sportive. I limiti oggettivi sono rappresentati dalla idoneit� psico-fisica degli atleti quale condizione per l�accesso alle attivit� sportive organizzate o per il proseguimento della relativa pratica, nonch� dall�osservanza delle regole di condotta specificamente elaborate allo scopo di prevenire e di evitare la verificazione di eventi di danno o di pericolo (regolamenti sportivi), la cui violazione costituisce colpa specifica (cosiddetta "colpa sportiva "). Gli esordi della Legislazione in materia nel nostro Paese devono farsi risalire alla Legge 28 dicembre 1950, n.1055, recante norme di "tutela sanitaria delle attivit� sportive ". La tutela sanitaria in questione � inizialmente affidata alla Federazione Medico Sportiva Italiana � si esercitava nei confronti degli sportivi professionisti e dei cosiddetti "dilettanti con retribuzione abituale " nonch� dei praticanti attivit� sportive considerate impegnative o pericolose (pugilato, atletica pesante, gare ciclistiche "particolarmente gravose", sport motoristici e sport subacquei), imponendo a tutti costoro l�obbligo di sottoporsi ad accertamenti medici di idoneit� con periodicit� annuale quale condizione indispensabile per l�accesso alla pratica dello sport. L�embrionale assetto normativo veniva, quindi, sviluppato e rivisto attraverso la Legge 26 ottobre 1971,n.1099, che affidava la tutela sanitaria delle attivit� sportive alle neonate Regioni (art.1) e ampliava la portata della tutela medesima estendendola (art.2) a "chiunque intende svolgere o svolge attivit� agonistico-sportive", mediante l�accertamento obbligatorio, con visite mediche di selezione e di controllo periodico dell�idoneit� generica e dell�attitudine. Gli articoli 3-7 della legge in esame erano dedicati al fenomeno del doping, del quale stabilivano la natura e l �illiceit�, con previsione delle ipotesi delittuose connesse, delle sanzioni penali e delle modalit� relative agli eventuali accertamenti. Successive disposizioni relative alla disciplina dell�accesso allo sport agonistico e ai controlli antidoping videro la luce con il DM del 5 luglio 1975 concernente la "Disciplina dell�accesso alle singole attivit� sportive (et�, sesso, visite obbligatorie)" e con il DM del 5 luglio 1975 recante gli "Elenchi delle sostanze capaci di modificare le energie naturali degli atleti nonch� le modalit� di prelievo dei liquidi biologici ed i relativi metodi di analisi ". La Legge 23 dicembre 1978,n.833, attribuiva esplicitamente al SSN competenze in materia di "tutela sanitaria delle attivit� sportive " (art.2,2 �co.,lett.e ). Successivamente, con il DL 30 dicembre 1979, n.663 (convertito, con modifiche, in Legge 29 febbraio 1980,n.33), l�assistenza sanitaria di base, compresa quella concernente la tutela sanitaria delle attivit� sportive, era assicurata a tutti i cittadini "in condizioni di uniformit� e di uguaglianza " e venivano confermate le disposizioni di cui all�art.61 della Legge 23 dicembre 1978,n.833, con la ulteriore indicazione secondo la quale (art.5,ult.co.) "i controlli sanitari sono effettuati, oltre che dai medici della Federazione Medico Sportiva Italiana, dal personale e dalle strutture pubbliche e private convenzionate, con le modalit� fissate dalle Regioni d �intesa con il CONI e sulla base di criteri tecnici generali che saranno adottati con Decreto del Ministro della Sanit� ". L �ulteriore evoluzione legislativa � segnata dall�approvazione della Legge 23 marzo 1981,n.91, recante "Norme in materia di rapporti tra societ� e sportivi professionisti " e dalla serie di DM relativi alla tutela sanitaria delle diverse categorie di atleti, emanati dal Ministro della Sanit� in abbastanza rapida successione a colmare la lacuna aperta sul terreno della disciplina dell�accesso alla pratica sportiva dalla decadenza del DM 5 luglio 1975 (DM 18 febbraio 1982, DM 22 ottobre 1982, DM 28 febbraio 1983, DM 15 settembre 1983, DM 16 febbraio 1984, DM 4 marzo 1993, DM 13 marzo 1995).

Nel quadro normativo attuale sono individuabili, quindi, tre aree di tutela sanitaria delle attivit� sportive, nelle quali la tutela medesima si esercita con intensit� ed efficacia decrescenti:

1.     sport professionistico,

2.     sport agonistico,

3.     sport non agonistico,

sulla base di opzioni legislative dettate da criteri di economicit� negli investimenti sanitari.

La tutela dell�attivit� agonistica

Le norme per la tutela sanitaria dell�attivit� sportiva agonistica (Decreto 18 febbraio 1982 del Ministero della Sanit�, integrato e rettificato a mezzo del Decreto 28 febbraio 1983 dello stesso Ministero), individuano i criteri tecnici generali che regolano i controlli sanitari di idoneit� alle diverse attivit� sportive considerate "agonistiche ". In base all �art.1 del DM 18 febbraio 1982, la qualificazione agonistica � demandata alle Federazioni sportive nazionali e/o agli Enti sportivi riconosciuti dal CONI, mentre, con l�art.2, l�espletamento dei controlli sanitari relativi all�idoneit� viene affidato ai medici della Federazione Medico Sportiva Italiana (FMSI) nonch� al personale delle strutture pubbliche e private convenzionate indicati dalle Regioni d�intesa con il CONI. Per "medici della FMSI " bisogna intendere coloro che lo statuto della Federazione stessa definisce "soci ordinari " e cio� medici in possesso della specializzazione in medicina dello sport o dell�attestato di medico sportivo rilasciato dal Ministero della Sanit�, ovvero della libera docenza in medicina dello sport. Lo stesso articolo, inoltre, enuncia che "l�accertamento di idoneit�, relativamente all�et� e al sesso, per l�accesso alle singole attivit� sportive viene determinato [...] sulla base della valutazione della maturit� e della capacit� morfologica e psichica individuale, tenuto conto delle norme stabilite dalle Federazioni sportive nazionali e, per quanto riguarda i giochi della giovent� a livello nazionale, dal Ministero della Pubblica Istruzione ". Il medico esaminatore dovr�, quindi, tener conto dell�et� minima stabilita da ciascuna singola Federazione ai fini dell�accesso alla pratica agonistica. Quanto al sesso, talune Federazioni (per esempio la Federazione Italiana             Nuoto) prevedono una differente et� di acquisto della qualificazione agonistica per i maschi e, rispettivamente, per le femmine. Il DM 18 febbraio 1982 prevede esplicitamente (art.3), per i soggetti interessati al controllo per l�idoneit� specifica allo sport agonistico l �obbligo di sottoporsi ad accertamenti sanitari elencati in un apposito protocollo clinico-diagnostico allegato al DM stesso. Implicitamente ne deriva l �obbligo per il medico visitatore di attenersi al protocollo medesimo, la cui procedura costituisce un complesso di condizioni necessarie e sufficienti per il proferimento del giudizio conclusivo d �idoneit�.

Il protocollo � costituito da due allegati (allegato 1 e allegato 2), nei quali sono rispettivamente elencati i controlli sanitari e la periodicit� in relazione ai vari sport e riprodotti i modelli di scheda valutativa (tabelle A e B, allegate al protocollo), che devono essere compilati dal medico esaminatore. Nella tabella A sono inclusi gli sport a (presunto) minore impegno cardio-circolatorio e respiratorio: automobilismo,  bob, bocce, curling e birilli sul ghiaccio, golf, karting, motociclismo, motonautica, slittino, tamburello, tennis da tavolo, tiro con l �arco, tiro a segno, tiro a volo, tuffi. Nella tabella B sono elencati altri sport, sulla (presumibile) base di un (presunto) maggiore impegno cardio-circolatorio e respiratorio, come si deduce dal fatto che, oltre alla visita medica, all�esame completo delle urine e all�elettrocardiogramma a riposo gi� previsti per gli altri sport inclusi nella tabella A, per essi � richiesta anche l�effettuazione dell�elettrocardiogramma dopo sforzo e della spirografia. Tali sport sono: atletica leggera, baseball, biathlon, calcio, canoa, canottaggio, ciclismo, ginnastica, hockey e pattinaggio a rotelle, hockey, karat�, judo, ippica, lotta, nuoto, pallacanestro, pallanuoto, pallamano, pallavolo, pentathlon moderno, pugilato, rugby, scherma, sci alpino � discesa libera, slalom speciale e gigante, sci combinata, salto speciale, sci di fondo, sci nautico, softball, sollevamento pesi, sport del ghiaccio, sport equestri, sport subacquei, tennis, vela. A fianco di ciascuno sport sono indicati la periodicit� in anni delle visite di idoneit� e gli esami specialistici integrativi.

Le "Note esplicative " in calce all�allegato forniscono ulteriori indicazioni:

a) La visita medica deve comprendere:
�       l �anamnesi;
�       la determinazione del peso corporeo (in kg)e della statura (in cm);
�       l �esame obiettivo con particolare riguardo agli organi e apparati specificamente impegnati nello sport praticato;
�       l �esame generico dell�acuit� visiva mediante ottotipo luminoso;
�       l �esame del senso cromatico (solo per gli sport motoristici);
�       il rilievo indicativo della percezione della voce sussurrata a 4 m di distanza, quando non � previsto l�esame specialistico ORL.

b) La valutazione clinica del grado di tolleranza allo sforzo fisico deve essere effettuata nel corso dell�esame ECG mediante IRI (Indice Rapido d �Idoneit�).

c) L �esame spirografico deve comprendere il rilievo dei seguenti parametri:
�      capacit� vitale (CV);
�      volume espiratorio massimo al secondo (VEMS);
�      indice di Tiffeneau (VEMS/CV);
�      massima ventilazione volontaria (MVV).

d) Ogni pugile che abbia subito un KO per colpi al capo o che abbia comunque subito una sconfitta prima del limite (KOT, abbandono, getto dell�asciugamano), deve sospendere l �attivit� pugilistica, anche di allenamento, per un periodo minimo di 30 giorni. Il periodo di riposo inizier� automaticamente dal giorno del combattimento. Dopo il periodo di riposo il pugile non pu� riprendere in alcun modo l �attivit� agonistica se non dopo essersi sottoposto a visita di controllo. Obbligatoriamente tra la data della visita medica di controllo e quella del combattimento deve intercorrere un periodo di 15 giorni, necessario per l �idoneo allenamento. Ogni pugile che subisce due KO consecutivi deve osservare, a decorrere dall�ultimo, un periodo di riposo di tre mesi, dopo il quale deve sottoporsi a visita di controllo.

e) Ogni atleta che subisce un trauma cranico deve sospendere l�attivit� sportiva praticata e sottoporsi a visita di controllo prima di riprenderla. Il medico visitatore ha la facolt�, per quanto disposto dall�art.3 del DM, di richiedere ulteriori esami specialistici e strumentali "su motivato sospetto clinico ".

Lo stesso articolo (3 � co.) prevede che ogni sport non contemplato nelle tabelle A e B sia assimilato, ai fini degli accertamenti sanitari da compiersi, a quello che, tra i previsti, presenta maggiore affinit� con il prescelto dall�interessato.

Inoltre, nel caso in cui l�atleta pratichi pi� sport, dovr� sottoporsi a una sola visita medica di idoneit� con periodicit� annuale, che sar� comprensiva di tutte le indagini contemplate per i singoli sport (art.3,4 � e 5 � co.). In occasione degli accertamenti sanitari per il riconoscimento dell�idoneit� specifica allo sport, il medico visitatore deve procedere alla compilazione di una scheda di valutazione medico-sportiva conforme ai modelli A e B di cui all �allegato 2 del DM (art.4), dove, dopo i dati anagrafici, l�anamnesi, l �esame obiettivo e gli esami specialistici effettuati, va aggiunto il giudizio conclusivo, recante la dizione seguente:"L�atleta all�atto della visita non presenta controindicazioni cliniche pregresse o in atto alla pratica dello sport ...per il periodo ...",con precisazione della data e apposizione di timbro e firma del medico visitatore.

La tutela sanitaria dello sport  non agonistico.

Le disposizioni relative ai controlli sanitari dell�attivit� sportiva sono completate dalle "Norme per la tutela sanitaria dell�attivit� sportiva non agonistica " approvate con Decreto 28 febbraio 1983 del Ministro della Sanit�. Ai fini della tutela della salute � recita l�art.1 del DM � devono essere sottoposti a controllo sanitario per la pratica di attivit� sportive non agonistiche:

a) gli alunni che svolgono attivit� fisico-sportive organizzate dagli organi scolastici nell�ambito delle attivit� parascolastiche;

b) coloro che svolgono attivit� organizzate dal CONI, da societ� sportive affiliate alle Federazioni sportive nazionali o agli Enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI e che non siano considerati atleti agonisti ai sensi del DM 18 febbraio 1982;

c) coloro che partecipano ai Giochi della giovent�, nelle fasi precedenti quella nazionale.

Tutti i soggetti menzionati nei punti a ),b )e c ), ai fini dell�accesso alla pratica di attivit� sportive non agonistiche devono � a tenore dell�art.2 � sottoporsi, preventivamente e con periodicit� annuale, a visita medica intesa ad accertare il loro stato di buona salute. In caso di motivato sospetto clinico, il medico visitatore ha facolt� di richiedere accertamenti specialistici integrativi. Agli interessati deve essere rilasciato, secondo l�art.3,dai medici "di medicina generale " e dai medici specialisti pediatri "di libera scelta ", al termine della visita medica e degli eventuali accertamenti integrativi, una certificazione di stato di buona salute, a termine dell�art.23 dei rispettivi accordi collettivi nazionali di cui al DPR 13 agosto 1981:importa sottolineare che lo "stato di buona salute " viene certificato nei limiti diagnostici degli accertamenti svolti e che, peraltro, la certificazione non implica alcun giudizio di idoneit� per uno sport specifico.

La tutela sanitaria degli sportivi professionisti.

Lo status di sportivi professionisti � riconosciuto (art.2 della Legge 23 marzo 1981,n.91) agli atleti, agli allenatori, ai direttori tecnico-sportivi e ai preparatori atletici, che esercitano l�attivit� sportiva a titolo oneroso con carattere di continuit� nell�ambito delle discipline regolamentate dal CONI e che conseguono la qualificazione dalle Federazioni sportive nazionali, secondo le norme emanate dalle Federazioni stesse, con l�osservanza delle direttive stabilite dal CONI per la distinzione dell�attivit� dilettantistica da quella professionistica. Il DM del 13 marzo 1995 ("Norme sulla tutela sanitaria degli sportivi professionisti ") ha ridisegnato l�area della tutela sanitaria, delimitandola agli atleti professionisti praticanti il calcio ,il ciclismo ,il pugilato ,il motociclismo ,il golf e la pallacanestro, nonch� ad altri professionisti diversi dagli atleti. Per tutti costoro l�attivit� sportiva professionistica � subordinata al possesso da parte dell�atleta della "scheda sanitaria " prevista dall�art.7, comma 2, della Legge 23 marzo 1981,n.91, la quale, conforme al modello di cui all�all.A al Decreto, accompagna l �atleta per l �intera durata della sua attivit� sportiva e professionistica ed � aggiornata con periodicit� almeno semestrale, salve le disposizioni per le singole attivit� sportive. Le scheda sanitaria attesta l�avvenuta effettuazione degli accertamenti sanitari prescritti e contiene una sintetica valutazione medico-sportiva dello stato di salute attuale dell�atleta. Deve inoltre fare menzione dell�esistenza di eventuali controindicazioni, anche temporanee, alla pratica sportiva agonistica professionistica. L�istituzione della scheda sanitaria spetta alla societ� sportiva all�atto della costituzione del rapporto di lavoro con l�atleta e deve essere costantemente aggiornata a cura del medico sociale che ne ha la custodia per la durata del rapporto di lavoro. Essa, all�atto del trasferimento dell�atleta ad altra societ� professionistica e contestualmente alla cessazione del rapporto di lavoro, deve essere trasmessa d�ufficio, dopo essere stata aggiornata entro gli otto giorni precedenti il trasferimento stesso, dal medico della societ� sportiva di provenienza al medico della nuova societ�. Nel caso di cessazione del rapporto di lavoro con l �atleta professionistico senza che questi venga trasferito ad altra societ� professionistica, la scheda sanitaria � inviata, contestualmente alla cessazione del rapporto di lavoro,al medico della Federazione sportiva di appartenenza, il quale ne garantisce la conservazione fino alla instaurazione di un nuovo rapporto di lavoro. La scheda sanitaria degli sportivi professionisti autonomi � redatta dal medico di fiducia dell�atleta, scelto tra i medici specialisti in medicina dello sport. Essa, aggiornata con periodicit� almeno semestrale, � conservata dall�atleta che ne deposita il duplicato prodotto dal proprio medico di fiducia presso la Federazione sportiva di appartenenza. Il medico affiliato alla Federazione sportiva che segue le gare cui partecipa lo sportivo professionista autonomo � tenuto a trasmettere alla Federazione stessa, cui appartenga l�atleta, una scheda conforme all�all.B .Tale allegato va inserito nella scheda custodita dalla Federazione relativa all�atleta. La

Federazione provvede a far effettuare gli accertamenti secondo le indicazioni contenute negli all.C, D, E e F. Il Titolo II del Decreto assume grande rilievo innovativo, posto che ha introdotto nella normativa la figura del medico sociale e ne ha specificato le attribuzioni. Infatti il medico sociale, per il quale sono richiesti il conseguimento del diploma di specializzazione in Medicina dello Sport e l�iscrizione in un apposito elenco presso la Federazione sportiva di appartenenza, viene definito come il "responsabile sanitario della societ� sportiva professionistica ". Egli provvede, per conto della societ� sportiva, alla istituzione e all�aggiornamento della scheda sanitaria, curandone la compilazione "sulla base dei risultati degli accertamenti eseguiti alle scadenze stabilite e in ogni altro momento si verifichi un rilevante mutamento delle condizioni di salute dell�atleta ". Inoltre, il medico sociale "assume la responsabilit� della tutela della salute degli atleti professionisti legati dal rapporto di lavoro subordinato con la societ� sportiva " e assicura l�effettivo e puntuale assolvimento degli adempimenti sanitari previsti dalle norme vigenti. In particolare egli cura, avvalendosi dei Centri di medicina dello sport pubblici o privati, autorizzati dalle Regioni e dalle Province Autonome, l�effettuazione periodica dei controlli e degli accertamenti clinici previsti, nonch� l�effettuazione di ogni altro ulteriore accertamento da lui ritenuto opportuno; � del pari tenuto alla verifica costante dello stato di salute dell�atleta e dell�esistenza di eventuali controindicazioni, anche temporanee, alla pratica dell�attivit� sportiva. Oltre alla regolare tenuta della scheda sanitaria dell�atleta, al medico sociale incombe infine la stesura, per ciascun atleta, di una cartella clinica proposta dalla Federazione sportiva di appartenenza, affidata alla sua custodia personale per l�intero periodo di durata del rapporto di lavoro tra l�atleta e la societ� sportiva, con il vincolo del segreto professionale e nel rispetto di ogni altra disposizione di legge in materia. Copia della suddetta cartella clinica dovr� essere consegnata esclusivamente all�atleta, all�atto della cessazione del rapporto di lavoro con la societ�. Al medico sociale � pure fatto obbligo di conservare la cartella clinica, presso la societ� sportiva, per almeno dieci anni dopo la cessazione del rapporto di lavoro dell�atleta professionista. Gli atleti, i quali esercitano attivit� sportiva professionistica, sono tenuti a sottoporsi periodicamente ai controlli medici e agli accertamenti clinici e diagnostici di cui agli all. C ,D ,E ,e F del DM. L�esercizio dell�attivit� sportiva professionistica � subordinato al possesso del certificato di idoneit� all�attivit� sportiva agonistica ai sensi dell�art.5 del DM 18 febbraio 1982, il quale deve essere rilasciato soltanto da specialisti accreditati dalle Regioni o dalle Province Autonome. In caso di non idoneit� il medico che ha effettuato i controlli � tenuto a rilasciare la relativa certificazione e a trasmetterla alle autorit� e agli organi competenti, nonch� alla Federazione sportiva nazionale di appartenenza dell�atleta professionista. Il medico sociale provvede a riportare, nella scheda sanitaria dell�atleta, gli estremi del giudizio di idoneit� all�esercizio della specifica attivit� sportiva agonistica, ivi compresi il nominativo del medico che lo ha emesso e del Centro in cui egli opera, nonch� la relativa data di scadenza. L �all.A si compone anzitutto di una Scheda sanitaria per sportivi professionisti, che sul frontespizio prevede un numero d �ordine (da riportare su ogni nuova scheda in caso di esaurimento della prima), la generalit� dell�atleta, la data e il luogo di nascita, lo spazio per la fotografia, le denominazioni della Federazione e della Societ� d�appartenenza, il numero del tesserino individuale e la data del tesseramento, la data di istituzione della scheda e le date di trasferimento da una Societ� ad altra, la data della cessazione dell�attivit� subordinata e la data di trasmissione della scheda alla Federazione. Sul secondo foglio della stessa scheda vanno riportati i nominativi del medico sociale e del medico di fiducia dell�atleta, da aggiornare nel tempo relativamente ai mutamenti di nominativi e delle epoche di mantenimento dell�incarico. Il terzo foglio riporta il modello della Scheda sanitaria per atleti professionisti (con contratto di lavoro o dipendente)� propriamente detta, nella quale � oltre alle generalit�, alla denominazione della Societ� sportiva di appartenenza e alla indicazione relativa alla semestralit� o non semestralit� della visita � sono previste annotazioni in merito all �anamnesi patologica, all�esame obiettivo, agli accertamenti clinici e strumentali, al giudizio clinico e alle conclusioni valutative, rispettivamente concernenti la controindicazione temporanea alla pratica dell�attivit� professionistica per un periodo di ... dal ...oppure nessuna controindicazione alla pratica dell�attivit� professionistica ,alle eventuali osservazioni, alle eventuali squalifiche per doping, alla firma e timbro del medico sociale e o del medico di fiducia, alla menzione della validit� del certificato di idoneit� agonistica e del medico che l�ha rilasciata. Nel quarto foglio � riprodotto il modello di frontespizio della Scheda sanitaria per sportivi professionisti autonomi ,che prevede le annotazioni relative al numero d�ordine, alle generalit� dell�atleta, lo spazio per la fotografia, le date di iscrizione alla Federazione di appartenenza, di istituzione della scheda e di trasmissione della scheda medesima alla Federazione. Il quinto e ultimo foglio dell�all.A propone il modello di Scheda sanitaria per professionisti non atleti, sostanzialmente identica a quella per gli atleti professionisti. L�all.B costituito da un unico foglio, risponde alle finalit� di segnalazione degli incidenti di gara occorsi all�atleta, di cui al terzo comma dell�art.5, gi� citato. L�all.C ,diviso in due sezioni, concerne l�idoneit� professionistica relativa la calcio, al ciclismo e alla pallacanestro, che dagli estensori sono stati considerati unitariamente e senza alcuna differenziazione tra loro. La sezione I prevede una visita medica generale, comprendente l�anamnesi (familiare, fisiologica, patologica remota, patologica prossima, traumatologica), un esame obiettivo generale, comprendente obbligatoriamente le misure antropometriche essenziali (peso e statura), i dati inerenti all�esame clinico generale e segmentale dei vari organi e apparati con particolare riguardo alla valutazione della integrit� degli apparati cardiovascolare, respiratorio e locomotore, i dati inerenti all�esame del visus e dell�udito, le visite mediche specialistiche , alle quali procedere in caso di sospetto clinico. In nota all�anamnesi � riportata la seguente avvertenza:"Nel caso di riferimenti anamnestici, che indichino un possibile rischio per malattie a trasmissione attraverso il sangue, il medico � tenuto a illustrare all�atleta l�opportunit� di sottoporsi a esame per le ricerca di anticorpi HIV e a indicare le strutture sanitarie autorizzate ".Mentre sembra limitativa l�ipotesi di una infezione trasfusionale legata al solo HIV, desta perplessit� l�indicazione di strutture sanitarie autorizzate stante che in realt� la ricerca di anticorpi HIV non � circoscritta a laboratori o presidi sanitari appositamente autorizzati. La sezione II dello stesso all.C elenca gli accertamenti strumentali e funzionali nonch� gli esami di laboratorio da effettuarsi sia alla prima visita ovvero a scadenze predeterminate. Ad ogni visita deve essere praticato un esame elettrocardiografico a riposo, mentre soltanto alla prima visita � prescritta l �effettuazione di un teleradiogramma del torace e di un esame ecocardiografico con Doppler MB MODE; ogni anno vanno eseguiti un elettrocardiogramma a riposo e dopo sforzo massimale come pure un esame spirografico; ogni due anni si deve ripetere l�esame ecocardiografico con Doppler MB MODE. Piuttosto nutrita � la previsione di esami di laboratorio in occasione della prima visita : emocromocitometrico con formula, glicemia, uricemia, transaminasi, sideremia, esame completo delle urine, sierodiagnosi per lue, PCR, bilirubinemia totale e frazionata, gruppo sanguigno e fattore Rh, azotemia, VES, creatininemia, ferritinemia, HBsAg, HCV, marker per epatite (in caso di positivit� per l�HBsAg), curva glicemica dopo carico di glucosio (soltanto su fondato sospetto clinico),assetto lipidico, protidemia elettroforetica; ai controlli successivi (semestrali )vanno ripetuti tutti gli esami precedenti (eccettuati la sierodiagnosi per lue, il gruppo sanguigno con fattore Rh, l�assetto lipidico e la protidemia elettroforetica), con l�aggiunta della fosfatasi alcalina; annuale � la ripetizione dell�assetto lipidico e della protidemia elettroforetica. A questi esami, in ogni tempo, pu� essere aggiunto "ogni altro accertamento su fondato sospetto clinico ". Il protocollo degli accertamenti di idoneit� relativi al motociclismo � contenuto nell�all.D ,suddiviso in due sezioni. Nella sezione I sono indicati i controlli medici. La visita generale, che va ripetuta ogni sei mesi, prevede l�anamnesi ( familiare, fisiologica, patologica remota, patologica prossima, traumatologica), un esame obiettivo generale, comprendente obbligatoriamente le misure antropometriche essenziali (peso e statura), i dati inerenti all�esame clinico generale e segmentale dei vari organi e apparati con particolare riguardo alla valutazione della integrit� degli apparati cardiovascolare, respiratorio e locomotore, i dati inerenti all�esame del visus e dell�udito, le visite mediche specialistiche da effettuarsi alla prima visita e semestralmente, delle quali soltanto quella neurologica � obbligatoria, mentre alle altre (oculistica, otorinolaringoiatrica, cardiologica e ortopedica) si procede in caso di sospetto clinico. Bench� la formulazione del DM sembri esaurire la possibilit� di attivare visite mediche specialistiche in caso di sospetto clinico soltanto in rapporto alle quattro ora citate, appare opportuno precisare che con tutta evidenza ogni altra visita specialistica potr� e dovr� essere prescritta laddove sussista un "sospetto clinico ". La sezione II elenca gli accertamenti clinico-strumentali. Vanno praticati: alla prima visita un esame teleradiografico del torace e un esame elettrocardiografico (per le specialit�: velocit�, motocross, enduro), ad ogni visita un elettrocardiogramma a riposo e durante sforzo massimale (per motocross ed enduro), ogni anno esame elettrocardiografico (velocit�) ed esame spirografico (velocit�, motocross, enduro). Gli esami di laboratorio, previsti a scadenza annuale (pur potendo essere disposti "a scadenza inferiore su motivata proposta in sede di visita medica semestrale "), sono i seguenti: emocromocitometrico con formula leucocitaria, reticolocitemia, gruppo sanguigno e fattore Rh, glicemia, uricemia, transaminasemia, transferrinemia, sideremia, esame completo delle urine, azotemia, creatininemia, VES, ferritinemia, HBsAg, HCV con eventuali marker in caso di positivit�. Due avvertenze completano l �all.D: la prima concerne l�illustrazione dell�opportunit� per l�atleta di sottoporsi alle ricerche di anticorpi HIV, la seconda stabilisce che "in caso di traumatismi il medico dovr� disporre gli accertamenti ritenuti opportuni ". L�all .E riguarda i protocolli di idoneit� per i professionisti del golf (professionisti giocatori di torneo, assistenti maestri e maestri abilitati a giocare tornei) ed � diviso anch�esso in due sezioni. La sezione I tratta della visita medica generale. Nella sezione II sono elencati gli accertamenti clinico-strumentali: esame elettrocardiografico a riposo e dopo sforzo massimale (ogni anno), VES, esame emocromocitometrico con formula, glicemia, azotemia ed esame completo delle urine (senza specificazione di scadenza, la quale comunque deve ritenersi annuale). L �all.F concerne il pugilato ed � corredato da numerose prescrizioni addizionali. Nella sezione I a � prescritta una visita medica generale, a scadenza semestrale, costituita dall�anamnesi, dall�esame obiettivo generale e segmentale con particolare riguardo alla valutazione dell�integrit� degli apparati cutaneo, linfoghiandolare, respiratorio, digerente, urogenitale, locomotore, cardiovascolare e nervoso. La sezione I b enumera la visite mediche specialistiche (semestrali ): oculistica (con esame del visus, del fundus, campimetrico, tonometrico ed elettroretinografico), neurologica, otorinolaringoiatrica (con esame dell�udito e della funzione vestibolare), cardiologica (quest�ultima annuale ). Nella sezione II � stabilito che con frequenza semestrale vengano effettuati un esame elettrocardiografico (a riposo e durante sforzo massimale) e un esame elettroencefalografico, mentre con frequenza annuale vanno eseguiti un esame TAC del cranio ed esame spirografico. Nella sezione II sono individuati gli esami di laboratorio (semestrali ): emocromocitometrico con formula, glicemia, uricemia, transaminasi, transferrinemia, sideremia, esame completo delle urine; VDRL (annuale ), gruppo sanguigno e fattore Rh, azotemia, VES, creatininemia, ferritinemia, HBsAg e HCV (con eventuali marker in caso di positivit�),elettroliti (Na,K,Mg), protidogramma elettroforetico. Le notazioni ai protocolli sono tre e prevedono quanto segue:

a) ogni pugile professionista deve sottoporsi, entro le 48 ore che precedono un combattimento, a visita medica da parte di un collegio composto da un medico specialista in medicina dello sport e da un medico specialista in ortopedia e traumatologia. Anche il risultato della predetta visita deve essere riportato sulla scheda sanitaria del pugile professionista;

b) ogni pugile che abbia subito un KO per colpi al capo o che abbia subito una sconfitta prima del limite (KO tecnico, abbandono o getto dell�asciugamano),deve sospendere l�attivit� pugilistica, anche di allenamento, per il periodo minimo di 30 giorni. Il periodo di riposo inizier� automaticamente dal giorno del combattimento. Dopo il periodo di riposo, l�atleta non pu� riprendere in alcun modo l�attivit� pugilistica, se non dopo essersi sottoposto a visita di controllo da parte della Commissione Medica Nazionale della Federazione Pugilistica Italiana, la quale ha anche il compito di stabilire gli accertamenti strumentali di laboratorio che devono essere ripetuti e quelli integrativi necessari;

c) ogni pugile che subisca due KO consecutivi deve osservare, a decorrere dall�ultimo, un periodo di riposo di tre mesi dopo i quale deve sottoporsi a visita di controllo da parte della Commissione Medica Nazionale della Federazione Pugilistica Italiana. Obbligatoriamente, tra la data della visita medica di controllo e quella del combattimento successivo, deve intercorrere un periodo di 15 giorni necessario per l�idoneo combattimento.

La tutela sanitaria degli sportivi disabili

La legge 5 febbraio 1992,n.104 (Legge-quadro per l�assistenza, l�integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate ), all�art.2 detta la seguente definizione: "� persona handicappata colui che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che � causa di difficolt� di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale e di emarginazione ". Pertanto, ai fini giuridici � e, quindi, a ogni effetto, compreso quello sportivo � deve considerarsi "persona handicappata " chiunque presenti una situazione caratterizzata dalla sussistenza dei seguenti elementi:

1) la presenza di una minorazione, ovverosia di una menomazione, di carattere fisico e/o psichico e/o sensoriale, statica ovvero suscettibile di evoluzioni in peggio;

2) la presenza di difficolt� di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa, che siano l�effetto della minorazione come sopra caratterizzata;

3) un processo di svantaggio sociale o di emarginazione, che sia a sua volta la conseguenza delle difficolt� causate dalla minorazione.

A sua volta l�art.23 della legge ha previsto nel1 � co. che "l �attivit� e la pratica delle discipline sportive sono favorite senza limitazione alcuna " e che "il Ministro della Sanit�, con proprio decreto da emanare entro un anno dalla data di entrata in vigore della presente legge, definisce i protocolli per la concessione dell�idoneit� alla pratica sportiva agonistica alle persone handicappate ". A mezzo del Decreto 4 marzo 1993,relativo alla Determinazione dei protocolli per la concessione dell�idoneit� alla pratica sportiva agonistica alle persone handicappate ,il Ministro della Sanit� ha ottemperato all �obbligo sopra stabilito. A norma dell�art.1 del DM stesso,"ai fini della tutela della salute, i soggetti portatori di un handicap fisico e/o psichico e/o neurosensoriale, che praticano attivit� sportiva agonistica, devono sottoporsi previamente al controllo della idoneit� specifica allo sport che intendono svolgere o svolgono. Tale controllo deve essere ripetuto con periodicit� annuale o inferiore quando ritenuto necessario dai sanitari La qualificazione di agonista per i portatori di handicap che praticano attivit� sportiva � demandata alla Federazione italiana sport disabili (FISD)o agli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI ". L �espletamento degli accertamenti di idoneit� per l�accesso alle singole attivit� sportive agonistiche per persone handicappate � attribuito (art.2) agli stessi medici "di cui all�art.5,ult.co.,del DL 30 dicembre 1979,n.663,convertito in Legge n.33/1980 ",ai quali il DM 18 febbraio 1982 aveva affidato l�effettuazione degli accertamenti di idoneit� per l�accesso allo sport agonistico. "Ai fini del riconoscimento della idoneit� specifica ai singoli sport � recita l�art.3,1 � co.� i soggetti interessati devono sottoporsi agli accertamenti sanitari previsti nell�allegato 1 ". Come per gli sport di cui alla qualificazione sportiva agonistica (DM 18 febbraio 1982 e 28 febbraio 1983),anche qui (allegato 1) viene operata una netta dicotomizzazione tra sport ritenuti a impegno muscolare e cardiorespiratorio "lieve-moderato " (tabella A) ovvero "elevato " (tabella B).

Sono ritenute attivit� a impegno lieve-moderato (tabella A ):automobilismo, karting; bocce, bowling; scherma; tennis tavolo; tiro a segno, tiro con l �arco; vela.

Le attivit� a impegno elevato (tabella B ) ricomprendono invece: atletica leggera; attivit� subacquee; basket in carrozzina; calcio, goalball, torball; canoa, canottaggio; ciclismo; equitazione; judo, lotta; nuoto, pallanuoto; pallamano, pallavolo; pentathlon moderno; sci alpino; sci di fondo; slittino; sollevamento pesi; tennis. Recependo direttamente nel testo del DM le indicazioni dettate con la citata Circolare n.7 del Ministero della Sanit� in data 31 gennaio 1983, a integrazione delle suddette elencazioni il 3 � co. dell �art.3 prevede che,"nel caso che l�attivit� sportiva prescelta dall�interessato non sia contemplata nel sopracitato allegato 1, essa deve essere assimilata, ai fini degli accertamenti sanitari da compiersi, a quella che, tra le previste, presenti maggiore affinit� ".Cos� pure il 4 � e 5 � co. dell�art. 3 rispettivamente prescrivono che "nel caso in cui l�atleta pratichi pi� sport, questi deve sottoporsi a una sola visita d�idoneit� " e che "la visita sar�, nel caso predetto, comprensiva di tutte le indagini contemplate per i singoli sport ".

Per gli sport elencati nella tabella A (ossia a impegno lieve-moderato), secondo l �Allegato 1 "sono obbligatori i seguenti accertamenti, da effettuarsi con periodicit� annuale (salvo eventuali indicazioni specifiche da parte dei sanitari)":

1)visita medica, eseguita secondo le note esplicative gi� contenute nel DM 18 febbraio 1982,alla quale deve aggiungersi per i non vedenti o ipovedenti una visita specialistica oculistica con determinazione dell�acuit� visiva e del campo visivo;

2)elettrocardiogramma (ECG) a riposo;

3)esame delle urine, che nei soggetti con lesioni midollari (tetraplegici, paraplegici, con spina bifida e altre patologie comportanti vescica neurologica) deve essere necessariamente integrato dall�esame del sedimento e dall�effettuazione di azotemia e di creatininemia.

Per gli sport elencati nella tabella B (cio� a impegno elevato) sono invece obbligatori i seguenti accertamenti, da effettuarsi anch�essi "con periodicit� annuale (salvo eventuali indicazioni specifiche da parte dei sanitari)":

1)visita medica ,eseguita secondo le note esplicative gi� contenute nel DM 18 febbraio 1982,alla quale deve aggiungersi per i non vedenti o ipovedenti una visita specialistica oculistica con determinazione dell�acuit� visiva e del campo visivo;

2)ECG a riposo e da sforzo ,con l �avvertenza che l �ECG da sforzo deve essere effettuato con monitorizzazione continua, durante e dopo la prova, di almeno una deviazione ECGgrafica, utilizzando:

A) nei soggetti con l �uso degli arti inferiori, lo step test (con durata della prova di tre minuti e con altezza del gradino in relazione alla statura) o il cicloergometro (con carichi crescenti fino al raggiungimento almeno di una frequenza cardiaca uguale al 75%della massima teorica per l �et�);

B) nei soggetti con il solo uso degli arti superiori, l�ergometro a manovella o l�ergometro a rullo (anche in questo caso la prova dovr� essere effettuata a carichi crescenti fino al raggiungimento almeno di una frequenza cardiaca uguale al 75% della massima teorica per l �et�). Nei soggetti di et� superiore a 35 anni, la prova deve essere di tipo massimale e per tale motivo si deve utilizzare necessariamente il cicloergometro o l�ergometro a manovella o/a rullo. Nei casi in cui, per difficolt� reali legate all�handicap (spiccata incoordinazione motoria, gravi menomazioni degli arti, ecc.),si renda oggettivamente impossibile effettuare un ECG da sforzo con le modalit� sopraindicate, potr� essere utilizzato qualsiasi altro test provocatorio fisiologico: l�eventuale mancato raggiungimento della frequenza cardiaca limite non dovr� essere considerato influente ai fini del giudizio d �idoneit�;

3)spirografia ;

4)esame delle urine completo ,che nei soggetti con lesioni midollari (tetraplegici, paraplegici ,con spina bifida e altre patologie comportanti vescica neurologica)deve essere necessariamente integrato dall�esame del sedimento e dall�effettuazione di azotemia e di creatininemia;

5)esame Rx dei segmenti scheletrici vicarianti negli amputati con periodicit� biennale e solo se i segmenti sono direttamente coinvolti nel gesto sportivo.

Oltre agli esami elencati sono obbligatori:

� per i praticanti attivit� subacquee: visita otorinolaringoiatrica ed elettroencefalogramma;  
� per tutti i praticanti equitazione, sci alpino, slittino, ciclismo, nuoto, pallanuoto e comunque per tutti i cerebrolesi: visita neurologica periodica e, alla prima visita, l�elettroencefalogramma.

In aggiunta agli esami suddetti, che devono intendersi come base diagnostica minimale e inderogabile, il secondo comma dell�art.3 stabilisce che "il medico visitatore, tuttavia, ha facolt� di richiedere ulteriori esami specialistici clinici e/o strumentali su motivato sospetto clinico". Recuperando in parte il contenuto dell�ormai superata Circolare n.34 del Ministero della Sanit� in data 24 ottobre 1988, l�art.4 del Decreto prescrive che "in occasione degli accertamenti sanitari di cui all �art.3, l�atleta dovr� presentarsi munito di certificazione o cartella clinica, rilasciata da una struttura pubblica o privata convenzionata, attestante la patologia responsabile dell�handicap ".Ovviamente siffatta obbligazione va interpretata in senso estensivo, posto che il medico visitatore di cui al precedente art.2,in presenza di quadri patologici complessi, o evolutisi gradualmente nel tempo con modificazioni progressive, pu� avvertire giustamente la necessit� di approfondire la conoscenza del vissuto patologico individuale oltre i limiti della certificazione o della documentazione presentata, soprattutto se redatta in termini eccessivamente stringati ovvero se circoscritta a una sezione trasversale del suddetto vissuto e insufficientemente delucidativa circa i precedenti e i successivi sviluppi che hanno condotto alla situazione in atto. In questa ipotesi il medico visitatore avr� il diritto/dovere di esigere e di acquisire maggiori ragguagli anamnestico-documentari. Per due ipotesi particolari il DM in esame detta poi apposite disposizioni. La prima � quella concernente "l�idoneit� agonistica per i sordomuti ", nei confronti dei quali (art.6) "si applica integralmente la normativa del DM 18 febbraio 1982,escludendo la votazione dell�udito". La seconda riguarda gli atleti "guida ", ovverosia coloro i quali accompagnano nelle gare gli atleti ipovedenti o ciechi: costoro (art.7) "devono sottoporsi agli accertamenti previsti dal DM 18 febbraio 1982 relativamente agli sport prescelti dagli atleti ipovedenti o ciechi ". Ai soggetti riconosciuti idonei � a tenore del- l �art.5 � viene rilasciato il relativo certificato di idoneit� secondo il modello di cui all�allegato 2 del Decreto, la validit� del quale permane fino alla successiva visita periodica, essendo esplicitamente stabilito che "il possesso di tale certificato � condizione indispensabile per il tesseramento alla FISD o agli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI ". Il certificato in questione (allegato 2)si diversifica ben poco rispetto a quello previsto per l �idoneit� sportiva agonistica (allegato 3 al DM del 18 febbraio 1982):come quello richiede dati identificativi (cognome, nome, luogo e data di nascita, residenza e/o domicilio, documento d �identit�),la specificazione nominativa dello sport per il quale � stata richiesta la visita, la formula secondo cui "l �atleta di cui sopra alla data della visita medica e dei relativi accertamenti non presenta controindicazioni in atto alla pratica agonistica dello sport..." (completata, tuttavia, dalla precisazione "adattato ad atleti disabili "), nonch� la delimitazione cronologica di validit� per "un anno " o per "sei mesi " e con scadenza a data da indicare nel certificato stesso. L�art.8 del Decreto disciplina il caso di giudizio di non idoneit� temporanea o definitiva, alla pratica agonistica di un determinato sport in esito agli accertamenti sanitari di cui all�art.3. Il giudizio di non idoneit�, con indicazione della diagnosi posta a base del giudizio stesso, deve essere redatto secondo il certificato esemplificato nell�allegato 3 del Decreto e caratterizzato dalla formula secondo la quale "l�atleta di cui sopra viene dichiarato non idoneo allo sport ...adattato ad atleti disabili per ...(determinato periodo o definitivamente)". Il giudizio stesso, corredato di diagnosi, deve essere comunicato entro 15 giorni all�interessato, al competente ufficio regionale e alla Commissione Medica Regionale d�Appello prevista dal DM 18 febbraio 1982. Alla societ� sportiva d�appartenenza, invece, deve essere comunicato il solo esito negativo, con esclusione della diagnosi. Avverso il giudizio negativo l �interessato pu�, nel termine di 30 giorni dal ricevimento della certificazione di non idoneit�, proporre ricorso dinanzi alla suddetta Commissione Medica Regionale d �Appello.

La commissione pu�, in relazione ai singoli casi da esaminare e conformemente alla procedura dettata in materia di idoneit� sportiva agonistica, (art.6 del DM 18 febbraio 1982)avvalersi della consulenza di sanitari in possesso della specializzazione inerente al caso specifico.